Квота на лечение
В соответствии со ст. 83 закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ медицинская помощь финансируется из ряда источников:
Лечение по полису ОМС известно каждому гражданину — это бесплатная медицинская помощь за счет средств централизованного фонда, которую оказывают амбулатории, поликлиники, больницы и стационары по всей стране. «Обычные» заболевания полностью покрываются таким полисом.
Однако в некоторых случаях процедуры, терапевтические или хирургические, не оплачиваются средствами ОМС в силу редкости, уникальности, высокой стоимости.
О необходимых справках и анализах принимающее учреждение сообщит в дополнительном письме. Важно, чтобы справки на момент поступления в больницу не были просрочены, иначе в госпитализации могут отказать.
В случае если лечащий врач отказывается выдать направление для оформления квоты на получение ВМП, у пациента есть ряд возможностей:
В жалобе следует изложить ситуацию и просьбу выдать письменный мотивированный ответ по существу вопроса. Срок ответа учреждения — 30 календарных дней.
Система обязательного социального медицинского страхования в Казахстане позволяет гражданам получать специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь за счет государства. Фонд ОСМС выступает стратегическим закупщиком медицинских услуг, финансируя широкий спектр оперативных вмешательств.
Заместитель директора столичного филиала Фонда социального медицинского страхования Зарина Кельдибаева рассказала BaigeNews.kz, какие операции доступны казахстанцам в клиниках страны в рамках ОСМС и как подать документы на лечение по квоте.
Финансирование и доступность операций
Это показывает значительный рост финансирования операций за счет ОСМС за последние годы. Если в 2020 году было выделено 14 млрд тенге, а в 2024 году уже 83,5 млрд тенге, то рост действительно семикратный.
Как подать документы на лечение по ОСМС
Процесс проходит через систему плановой госпитализации.
«Сначала пациенту необходимо обратиться к участковому врачу, который формирует пакет необходимых обследований. Сюда входят анализы крови, мочи, биохимия, инструментальные исследования.
Затем документы направляются в портал госпитализации, где определяется дата проведения операции. В последующем пациент получает лечение и проходит послеоперационную реабилитацию», — рассказала Зарина Кельдибаева.
Она добавила, что система ОСМС полностью сопровождает пациента от первичного звена, заканчивая проведением хирургических вмешательств.
При этом если пациент не застрахован в системе ОСМС, ему придется оплачивать услуги самостоятельно.
Врачи изучат документы, полученные из департамента здравоохранения или из больницы, и решат, показана ли ВМП и имеются ли препятствия для проведения лечения. Если документы в порядке, назначается дата прибытия в стационар и оформляется вызов пациента.
В день госпитализации нужно явиться на осмотр со всеми документами.
Далее проводится операция и проходит реабилитационный период. Вопрос об оформлении больничного листа решается уже в лечебном учреждении.
Что-либо оплачивать дополнительно в связи с операцией не требуется: все финансируется за счет бюджета.
После того как департамент здравоохранения получает документы и принимает решение выдать квоту, он присваивает пациенту уникальный номер. По нему можно отследить очередь на операцию по квоте.
Если очереди нет, то с момента получения направления до госпитализации может пройти пара месяцев.
Но на практике пациенты ждут вызова дольше. Чтобы не пропустить изменение статуса квоты, можно следить за ним в информационной системе Минздрава. Работает все просто: пациент вводит номер, и на экране появляется текущий статус.
Время ожидания в очереди зависит только от возможностей того лечебного учреждения, в котором планируется операция.
Высокотехнологичных больниц в стране не так много, и, учитывая численность населения, очередь может растянуться на месяцы.
Обратите внимание! Вызов на лечение может прийти почтой или по номеру телефона, указанному при подаче заявления.
Немного ускорить ожидание можно, если направляющая и принимающая клиники — это одно и то же учреждение.
На момент написания статьи в него включена 141 клиника.
Внимание! Проблема состоит в том, что квот на лечение с применением высоких медицинских технологий Минздравом ежегодно выделяется ограниченное количество для каждого медицинского учреждения, включенного в перечень.
Нормативно вопрос, как получить квоту на лечение, регулируется специальным документом — приказом Минздрава России «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи…» от 02.10.2019 № 824н.
Шаги по оформлению следующие:
Выписка из протокола направляется в принимающую больницу и выдается пациенту на руки.
Уточнить этот вопрос можно в администрации больницы.
Принятие решения о выдаче квоты может занять до 10 дней (рабочих). Департамент также подберет конкретную клинику, в которой пройдет операция.
Документы будут направлены в нее напрямую, но, чтобы они случайно не потерялись, нужно контролировать состояние заявления.
Какие документы нужны для квоты на операцию, прописано в п. 15.2 приказа № 824н. Это:
Эти документы необходимы, чтобы получить талон на квоту.
Нередко оказывается, что предоперационное обследование и анализы — платная услуга.
Прежде чем платить, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС, и в департамент здравоохранения, чтобы уточнить, какие услуги могут быть получены бесплатно, а за какие клиника имеет право взимать плату.
Zoo Biol – 2020 – Vol39 – N1 – p.29-36; PMID:31621114
// Zoo Biol – 2017 – Vol36 – N4 – p.298-305; PMID:28635047
Грамотно собранные документы и терпеливое ожидание – залог успеха!
Система выделения квот на ВМП постоянно совершенствуется. За последние годы произошли следующие изменения:
Таким образом государство делает дорогостоящее лечение более доступным для граждан.
Список пересматривается ежегодно.
Внимание! Единственное условие для получения квоты — наличие заболевания или состояния, для излечения которых требуется ВМП. Иных условий законом не предусмотрено.
Учреждение, где можно получить уникальную помощь, должно обладать специализированной материально-технической базой и высококлассными кадрами.
Поэтому квотирование выделяется не всем клиникам. Однако если ВМП покрывается полисом ОМС, ее можно получить в учреждениях, включенных в список медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Перечень клиник, получающих медицинские квоты в 2020 году из федерального или регионального бюджета, содержится в Перечне, утвержденном приказом Минздрава России «Об утверждении перечня…» от 12.09.2019 № 747н. Перечень пересматривается и обновляется ежегодно.
Это количество бесплатных мест — и есть квота.
Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и порядок ее оказания определяются приказом Минздрава и постановлением Правительства России. Получить помощь, по закону, может каждый россиянин с полисом ОМС — при наличии медицинских показаний.
Высокотехнологичную помощь оказывают федеральные центры и специализированные клиники не только в Москве и Санкт-Петербурге, но и в других городах.
Приказом Минздрава утвержден список федеральных центров, получающих финансирование из федерального бюджета.
