(местонахождение обособленного структурного подразделения Организации)
КПП ____________________ Банковские реквизиты: ____________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование учреждения Банка России, в котором открыт единый
казначейский счет)
БИК ______________________________, Единый казначейский счет _____________,
(указывает банковский
идентификационный код
территориального органа
Федерального казначейства)
Казначейский счет _____________________, Лицевой счет ____________________,
открытый в ______________________________________________________________”.
(наименование территориального органа Федерального
казначейства, в котором открыт казначейский и лицевой счет)
1.1.7 <2. Пункт 31.1 признать утратившим силу.
Наименование банка
Единый казначейский счет
ИНН банка ___________
ИНН банка ___________
Казначейский счет
КПП банка ___________
КПП банка ___________
ИНН ________________
ИНН ________________
Лицевой счет
КПП ________________
КПП ________________
ОГРН _______________
ОГРН _______________
Наименование территориального органа Федерального казначейства, в котором открыты казначейский и лицевой счета
ИНН/КПП ___________
ОГРН _______________
ОКТМО _____________
1.1.11.
(условия, без которых, в силу требований закона, Договор возмездного оказания услуг считается не заключенным):
___________________________________________________________________________
(наименование должности руководителя медицинской организации или
уполномоченного им лица)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
действующего(ей) на основании ____________________________________________,
(устав, доверенность или иной документ,
удостоверяющий полномочия)
с третьей стороны, далее при совместном упоминании именуемые “Стороны”, в
соответствии с пунктом 27 Договора об оказании и оплате медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию от “__” _________________ 20__ г.
(указывается дата и номер
Договора)
N ________ (далее – Договор) заключили настоящее Дополнительное соглашение
к Договору о нижеследующем:
1.
(условия, которые стороны для предотвращения возможных рисков и разногласий, в силу предоставленного законом права и (или) обычаев делового оборота, самостоятельно определяют в Договоре возмездного оказания услуг):
3. Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу с даты его подписания лицами, имеющими право действовать от имени каждой из Сторон, и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по настоящему Договору.
4. Условия Договора, не затронутые настоящим Дополнительным соглашением, остаются неизменными.
5.
Настоящее Дополнительное соглашение составлено в
___________________________________________ экземплярах, имеющих одинаковую
(указывается количество экземпляров)
юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.
6.
Приложение N 3. Дополнительное соглашение к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Приложение N 3
к типовому договору на оказание
и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 декабря 2020 г. N 1417н
Дополнительное соглашение
к договору на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию
от “__” _______________ 20__ г. N ________________
(дата договора) (номер договора)
г.
“_____________________________________________________________________,
(наименование медицинской организации, включенной в реестр
медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования)
именуемое(ая) в дальнейшем “Организация”, в лице __________________________
___________________________________________________________________________
(наименование должности руководителя медицинской организации или
уполномоченного им лица)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
действующего(ей) на основании _____________________________________________
________________________________________________________________________,”.
(устав, доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия)
1.1.4.
X Договора “Подписи Сторон” изложить в следующей редакции:
“X. Подписи Сторон
Фонд:
Страховая медицинская организация:
Организация:
(полное наименование организации)
(полное наименование организации)
(полное наименование организации)
(подпись)
(подпись)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
должность уполномоченного лица)
М.П.
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
должность уполномоченного лица)
М.П.
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
должность уполномоченного лица)
М.П.
2.
Письменная форма установлена для договоров, заключаемых:
или
В качестве исключения, устно может быть совершена сделка, если она исполняется при самом совершении (когда оказание услуг и их оплата происходят одновременно);
1.1. В преамбуле Договора:
1.1.1. Сведения о Фонде изложить в следующей редакции:
“_____________________________________________________________________,
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
именуемый в дальнейшем “Фонд”, в лице
___________________________________________________________________________
(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
действующего(ей) на основании _____________________________________________
________________________________________________________________________,”.
(устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий
полномочия)
1.1.2 <1, <4.
_________________________________________________________________________,”
(устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий
полномочия)
изложить в следующей редакции:
“_______________________________________________________________ в лице
(наименование страховой медицинской организации)
___________________________________________________________________________
(наименование должности руководителя или уполномоченного им лица)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
действующего(ей) на основании _____________________________________________
_________________________________________________________________________,”
(устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий
полномочия)
1.1.3.