____________________________________________
(наименование территориального органа внутренних дел)
адрес: _____________________________________
от _________________________________________
(наименование организации)
адрес: ____________________________________,
телефон: _______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ___________________
Представитель: _________________ (Ф.И.О.)
адрес: _________________________________,
телефон: ____________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ________________
Заявление
о совершении преступления (о мошенничестве)
«___»________ ____ г. в ____ часов ____ минут по адресу: ____________________________________, при следующих обстоятельствах: ____________________________________________, в присутствии __________________________________(Ф.И.О., адреса, телефоны свидетелей)
в отношении __________________________________________ (Ф.И.О., адрес, телефон, паспортные данные потерпевшего) со стороны неустановленных лиц (или: _____________________________________) (указать имена конкретных лиц и имеющиеся контактные данные) было совершено мошенничество в форме _____________________________________, (описание события преступления) что подтверждается ______________________. Данным деянием ____________________ был причинен ущерб в размере (Ф.И.О.) _______ (___________) рублей, что подтверждается _________________________.
Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос в соответствии со ст. 306 Уголовного кодекса Российской Федерации предупрежден. На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 141 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, ___________________ (Ф.И.О.) заявляет о совершении преступления, ответственность за которое предусмотрена ст. 159 Уголовного кодекса Российской Федерации.
Приложения:
1. Материалы, документы, подтверждающие событие, обстоятельства совершения указанного в заявлении преступления.
2. Документы, подтверждающие причинение ущерба.
3. Доверенность представителя от «___»__________ ____ г. № ___ (если заявление подается представителем).
4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых основано заявление.
«___»________ ____ г.
___________________
(подпись)
